Информация для врачей-рентгенологов
Мы строим скрининг на основе принципов доказательной медицины
Обучение и тестирование
(в разработке)
Что нужно знать врачу-рентгенологу
о скрининге рака легкого?
Скрининг спасает жизни
Флюорография не снижает
смертность от рака легкого
Скрининг
это не ранняя диагностика
НДКТ- это не скрининг
Скрининг
не для всех
Ультра-НДКТ
в скрининге
Скрининг рака легкого с помощью низкодозной компьютерной томографии приводит к снижению смертности от рака легкого на 44% (до 26% мужчин и до 61% женщин), а также приводит к снижению смертности от всех прочих причин на 7% (по данным рандомизированных исследования NLST и NELSON).

10-летняя выживаемость 80%, если рак легкого выявлен в скрининге (международная программа по борьбе с раком легких I-ELCAP)
Регулярная профилактическая флюорография (рентгенография) имеет такие же показатели снижения смертности от рака легкого как и ее отсутствие (по данным рандомизированного исследования PLCO)
До появления симптомов - скрининг,
после - ранняя диагностика.

Подробнее: «История Васи»
(по данным Всемирной Организации Здравоохранения)
НДКТ - это часть скрининга, которая является краеугольным камнем.

«Скрининг должен рассматриваться как процесс, а не просто назначение того или иного теста, вида обследования или процедуры»
Процесс скрининга включает в себя систему информирования и приглашения целевого контингента населения на скрининг, проведение скринингового теста, контроль его результатов и дополнительное обследование (по данным Всемирной Организации Здравоохранения).
Скрининговое исследование ультра-НДКТ нужно проводить только тем, кто попадает в группу риска (соответствует всем критериям включения).

Если есть хоть один критерий исключения, то потенциальный вред больше, чем ожидаемая польза (систематический обзор Peter B. Bach et al. Benefits and Harms of CT Screening for Lung Cancer: A Systematic Review. JAMA 2013).
Существуют различные тактики ведения пациентов в скрининге рака легкого в зависимости от выявленного очага (LungRADS, BTS, European).

На сегодняшний день доказано, что оценка очагов по объему важнее, чем измерение линейных размеров (Европейская позиция по скринингу рака легкого)
Что такое ультра-НДКТ?
Ультра-НДКТ (ультра-низкодозная компьютерная томография) - это компьютерная томография выполненная с дозой лучевой нагрузки на пациента до 1 мЗв.

Ультра-НДКТ для скрининга рака легкого - это ультра-НДКТ, которую можно проводить для скрининга, удовлетворяя одновременно двум критериям:

1. Разрешенной дозе лучевой нагрузки для профилактических исследований для здорового населения согласно требованиям «Санитарных норм и правил» РФ (до 1 мЗв);

2. Качество исследований должно быть достаточно для диагностики мелких очагов в любой части легкого (такой контроль качества выполняется сотрудниками «Радиологии Москвы» с помощью фантома грудной клетки и фантомов, имитирующих солидные, полусолидные очаги и очаги по типу «матового стекла»).

Ультра-НДКТ в DICOM-просмотрщике прямо сейчас!
Доза лучевой нагрузки = 0,5 мЗв
CTDI vol = 0.80 mGy
DLP = 33 mGy x cm

Приведен анонимизированный случай из Московского скрининга рака легкого: бессимптомный пациент 64 года в группе риска. Верифицирован рак легкого (аденокарцинома) в I стадии. Проведено ПЭТ/КТ и хирургическое лечение.

(выставите "легочное" окно просмотра WW= -400 WL=1500. Загружено 2 серии: реконструкция толщиной 5 мм и 1 мм)
Ультра-НДКТ для скрининга рака легкого от
«Радиологии Москвы» это:

Экспертиза
В нашей команде инженеры, аппликаторы и врачи-рентгенологи, которые занимаются низкодозными протоколами более 10 лет.
    Качество
    Результаты сканирования позволяют определять очаги, подозрительные на рак легкого и мелкие очаги для контрольного исследования в любом сегменте легких.
    Безопасность
    Каждый протокол для скрининга рака легкого соответствует принципам ALARA и требованиям профилактических исследований СанПин.
      Методология
      Установка и тестирование низкодозных протоколов на основе фантомов (манекенов, имитирующих человеческое тело и очаги на основе клинических данных).
        Персонализация
        На каждом томографе устанавливаются несколько протоколов отличающиеся по весовым категориям, чтобы минимизировать дозу при получении достаточного качества.
        Шумоподавление
        Эксперты «Радиологии Москвы» разработали и апробируют алгоритмы шумоподавления для низкодозных КТ протоколов
        Сотрудничество
        Наша организация тесно сотрудничает с производителями медицинского оборудования и программного обеспечения.
        Для каждого томографа
        Разработка протоколов для всех моделей компьютерных томографов (на которых это возможно) и свободное распространение протоколов.
        Разработка
        Эксперты «Радиологии Москвы» постоянно работают над улучшением ультра-НДКТ протоколов и разрабатывают критерии для их оценок.
        Искусственный интеллект
        Разработка, сотрудничество и апробация алгоритмов машинного обучения на основе нейронных сетей для различных целей в скрининге рака легкого
        Протоколы интерпретации
        Специализированные протоколы интерпретации исследований и алгоритмы формирования текста описаний и заключений.
        Публикация результатов
        Научные статьи, патенты на изобретения, авторские свидетельства на базы данных.
        Интерпретация очагов в скрининге рака легкого
        Клинические сценарии с выявленными узелками в легких
        Lung RADS классификация и система рекомендаций
        (перевод на русский материалов American College of Radiology)

        LungRADS работает при оценке среднего размера очага, типа очага, роста очага и новых очагов.
        Типы очагов в легких по данным КТ:
        Солидный очаг
        Полусолидный очаг
        Полусолидный очаг
        Четкие контуры.

        Оценивать средний размер между длинным и поперечным размерами.
        Очаг с нечеткими контурами, имеющий внутри солидный компонент. Измерять следует очаг «матового стекла» и внутренний солидный компонент. Оценивать средний размер между длинным и поперечным размерами.
        Очаг по типу «матового стекла»
        (ground glass) с нечеткими контурами без солидного компонена.

        Оценивать средний размер между длинным и поперечным размерами.
        Важные замечания по использованию таблицы LungRADS
        1) Отрицательные результаты скрининга не означают, что у пациента нет рака легкого
        2) Размер: очаги должны быть измерены в легочном окне; для округлых очагов указывается один диаметр; для узелков прочей формы средний размер
        3) Границы размеров: применяются для очагов при первом измерении; в случае роста очагов они переходят в другую категорию
        4) Рост очага: увеличение размера более чем на 1,5 мм
        5) Категория оценки исследования: каждое НДКТ должно быть ранжировано 0-4 на основании показателей очага с наиболее высоким подозрением на злокачественный рост
        6) Модификаторы S и С могут быть добавлены к категориям 0-4
        7) Диагноз рака легкого: в случае установления пациенту диагноза рака легкого последующие лечебно-диагностические мероприятия (включая ПЭТ/КТ) должны проводиться на основании правил стадирования рака легкого; скрининг далее не проводится
        8) Определения для аудита: отрицательные результаты скрининга относятся к категориям 0 и 1; положительные результаты скрининга относятся к категориям 3 и 4
        9) Категория 4В: для рекомендаций пациенту необходимо установить вероятность рака легкого при помощи калькулятора McWilliams et al
        10) Категория 4Х: очаги с дополнительными находками, повышающими вероятность рака легкого, такими как спикулообразные контуры, удвоение очагов по типу «матового стекла» в течение 1 года, увеличение лимфатических узлов и т.д.
        11) Очаги с признаками внутрилегочных лимфатических узлов также должны ранжироваться по категориям 0-4; измеряется средний диаметр
        12) Категории очагов 3 и 4А, которые не изменяются при контрольном КТ, должны быть отнесены к категории 2; последующее контрольное НДКТ через 12 месяцев
        13) НДКТ: низкодозовая компьютерная томография органов грудной клетки

        *Link to McWilliams Lung Cancer Risk Calculator Upon request from the authors at: http://www.brocku.ca/lung‐cancer‐risk‐calculator At UptoDate http://www.uptodate.com/contents/calculator‐solitary‐pulmonary‐nodule‐malignancy‐risk‐brock‐university‐cancer‐prediction‐equation
          Дополнительная информация
          В чем разница между терминами «КТ», «НДКТ», «НДКТ для скрининга рака легкого», «Ультра-НДКТ» и «Ультра-НДКТ для скрининга рака легкого»? (3 мин на чтение)
          В обычном разговоре они могут использоваться как синонимы, хотя ниже вы поймете, в чем разница.

          Нам придется держать в уме три понятия: доза лучевой нагрузки, качество получаемых изображений и национальные требования для профилактических рентгеновских исследований здоровому населению.

          Компьютерная томография (КТ) - метод лучевой диагностики на основе рентгеновского излучения. НДКТ и ультра-НДКТ - разновидности компьютерной томографии со специальными настройками (протоколами сканирования).

          При использовании термина «КТ» непременно говорят о протоколах сканирования, разработанных и рекомендованных производителем оборудования для исследования различных областей тела. Они проводятся с дозами лучевой нагрузки, иногда в несколько десятков раз превосходящими фоновое излучение.

          Высокая доза лучевой нагрузки позволяет максимизировать качество изображений. Перед каждым исследованием направляющий врач оценивает необходимость проведения КТ (соотношение вреда и пользы, доступности и стоимости). Принятие решения о проведении КТ-исследования всегда связано c получением большей пользы (новой информации о заболевании, которая может повлиять на тактику лечения), чем вреда (облучение и связанных с этим отдаленных рисков). Такие протоколы сканирования можно использовать в любых странах для диагностических целей.

          Формально «НДКТ» - это любой протокол сканирования, который имеет более низкую дозу лучевой нагрузки, чем стандартный протокол. Доза лучевой нагрузки при «НДКТ» может превышать 1 мЗв.

          «НДКТ для скрининга рака легкого» - это специфический протокол исследования легких, при котором доза лучевой нагрузки находится в рамках государственных требований для профилактических рентгеновских исследований здоровому населению, а также качество исследований достаточное для обнаружения очагов в легких для скрининга.

          В России согласно требованиям «Санитарным норм и правил» РФ максимальная доза лучевой нагрузки на здорового пациента для профилактики (скрининга) - до 1 мЗв в год. А в США, Европе, Японии эти требования иные - указывается максимальная лучевая нагрузка не на весь объем сканирования, а на один поперечный срез НДКТ. Это приводит к тому, что средняя доза «зарубежной»лучевой нагрузки на одного пациента при «НДКТ для скрининга рака легкого» составляет от 1,5 мЗв и больше. Именно поэтому мы не можем просто взять и перенять опыт зарубежных коллег, хотя формально протоколы называются именно «НДКТ для скрининга рака легкого».

          В любом случае качество получаемых изображений должно быть достаточным для выявления очагов, крайне подозрительных на рак лёгкого или требующих динамического контроля. Настройка низкодозных протоколов компьютерной томографии для скрининга выполняется подготовленной командой экспертов с помощью специального фантома (манекена, напоминающего настоящего человека) с очагами, симулирующими находки в легких. В организации «Радиология Москвы» есть все необходимые условия для разработки, настройки и проведения ежегодного контроля качества протоколов сканирования для скрининга рака легкого.

          Под «Ультра-НДКТ» обычно понимают протокол сканирования с дозой лучевой нагрузки до 1 мЗв. Это может быть исследование любой анатомической области. Если мы говорим о грудной клетке, то любой зарубежный ультра-НДКТ протокол сканирования соответствует российским требованиям СанПин для обследования здорового населения. Казалось бы, что в данном случае «Ультра-НДКТ» и «НДКТ для скрининга рака легкого» - одно и то же, но это не так. «Плохой» протокол «Ультра-НДКТ» будет соответствовать требованиям предельной дозы на пациента до 1 мЗв, но будет страдать качество получаемых изображений, снижая точность ранней диагностики.

          «Ультра-НДКТ» может использоваться для скрининга рака легкого после тщательной настройки и контроля качества (такие критерии разработаны экспертами «Радиологии Москвы»).

          Повторим отдельно: только если ультра-НДКТ протоколы удовлетворяют критериям к качеству получаемого изображения для скрининга рака легкого, то они могут называться «Ультра-НДКТ для скрининга рака легкого».

          Такие протоколы уникальны, так как одновременно удовлетворяют государственным требованиям всех стран для профилактических рентгеновских исследований и требованиям к качеству получаемого изображения. Они могут использоваться для скрининга рака легкого как в РФ, так и за рубежом.

          Таким образом для России «НДКТ для скрининга рака легкого» = «Ультра-НДКТ для скрининга рака легкого».

          Казалось бы, что теперь-то мы вместе разобрались, но люди привыкли упрощать длинные наименования, поэтому чаще всего под «Ультра-НДКТ» понимается именно «Ультра-НДКТ для скрининга рака легкого»
            В Московском скрининге НДКТ или ультра-НДКТ?
            В нашем пилотном проекте 2017-2018 гг. использовался термин «НДКТ», хотя по факту мы разработали и внедрили «Ультра-НДКТ для скрининга рака легкого», так как наши протоколы удовлетворяют требованиям «Санитарным норм и правил» РФ для профилактических рентгеновских исследований здоровому населению и при этом имеют достаточное качество для выявления очагов, подозрительных на рак легкого.

            В дальнейшем для нашего проекта «Московский скрининг рака лёгкого» мы будем применять либо полное наименование «Ультра-НДКТ для скрининга рака легкого» либо сокращенно «Ультра-НДКТ», для указания на важное отличие нашего проекта от зарубежных научных исследований и минимизацию лучевой нагрузки на пациента при сохранении высокого качества изображений.
              Какая доза в Московском скрининге рака легкого?
              Средняя доза лучевой нагрузки на пациентов 0,7 мЗв (от 0,3 до 0,9 мЗв).

              Эти данные рассчитаны на основании изучения случайных 1000 исследований в Московском скрининге рака легкого, включая пациентку весом 125 кг.
              Где можно посмотреть качество исследований ультра-НДКТ для скрининга рака легкого?
              Посмотрите прямо сейчас в DICOM-просмотрщике ультра-НДКТ (только выставите правильное легочное окно просмотра WW= -400 WL=1500).
              https://www.dicomlibrary.com?study=1.2.826.0.1.368...

              Приведен анонимизированный случай бессимптомного пациента 64 лет в группе риска рака легкого, у которого в скрининге выявлен рак легкого (аденокарцинома) I стадия. Проведено ПЭТ/КТ. Хирургическое лечение.

              Доза лучевой нагрузки на пациента = 0,5 мЗв
              CTDI vol = 0.80 mGy
              DLP = 33 mGy x cm
              Уровень шума (стандартное отклонение) в измеренных участках = 25
              Протяженность сканирования = 32 см

              Какие параметры реконструкции в скрининге?
              Срезы толщиной (Thikness) 1 мм.
              Шаг между срезами (interval) 0.5 мм.
              Окно просмотра WW= -400 WL=1500
              Итеративные реконструкции для шумоподавления?
              В проекте есть компьютерные томографы, на которых есть итеративные реконструкции и мы, конечно, их используем. Однако, большая часть томографов не имеют итеративных реконструкций.
              Сколько срезов у томографа для ультра-НДКТ?
              64-среза, если компьютерный томограф не имеет алгоритмов итеративных реконструкций. Если они есть, то возможно использовать 16-срезовые томографы.
              Ультра-НДКТ можно настроить только на новых томографах?
              Нет.
              Мы настроили ультра-НДКТ на томографе, установленном в 2012 году. Данная модель начала производится еще в 2004 году.
              Конечно, чем более современные компьютерные томографы, тем лучшие результаты возможно получить, включая протоколы 0,14 мЗв при сканировании грудной клетки.
              Почему раньше никто не создавал таких ультра-НДКТ для скрининга?
              Потому что производители, которые могут разрабатывать и рекомендовать НДКТ-протоколы, рассматривают своими главными целями США и Европу. Поэтому именно для их национальных требований разрабатывали и апробировали низкодозные протоколы для скрининга рака легкого. Как рассказывалось выше такие низкодозные протоколы не могут применяться в РФ и СНГ, так как получаемые пациентами дозы превышают требования «Санитарным норм и правил» РФ. Это обстоятельство было одним из главных барьеров для начала легитимных программ скрининга рака легкого в России.

              Сегодня требования к скрининговым исследованиям в США остаются прежними, поэтому производители не готовы самостоятельно разрабатывать, апробировать, рекомендовать и внедрять такие протоколы для всех своих аппаратов. Лишь новейшее оборудование демонстрирует субмилизивертовые дозы на пациентов.

              «Радиология Москвы» тесно сотрудничает с производителями оборудования и программного обеспечения. Одной из наших общих целей является разработка полного цикла скрининговых низкодозных протоколов (создание, апробация, рекомендации и внедрение) для распространения скрининга рака легкого.
              Можно ли проводить исследования для скрининга в частной клинике?
              Да.
              Однако следует обратить внимание, что медицинская организация, которая проводит ультра-НДКТ для скрининга рака легкого должна удовлетворять критериям участия в скрининге для медицинских организаций:
              - анкетирование и процедура информирования;
              - обучение и тестирование специалистов;
              - настроенные специальные протоколы сканирования (например, которые разработаны и протестированы экспертами из «Радиологии Москвы» именно для скрининга рака легкого);
              - система приглашений на повторное ультра-НДКТ для скрининга рака легкого;
              - направление пациентов на II этап скрининга;